下面说一下这个扁平疣的鉴别诊断。因为扁平疣的治疗过程中总是有一些病例，皮损形态跟扁平疣很像，样子很像。病人从全国各地来找你看，他带着这个皮损，包括好多病人在外院诊断过扁平疣，但是临床到我这看的时候，我经过临床诊断加上一些皮肤镜的辅助检查来判断的话，最后给他诊断的不是扁平疣，那么这个有几个相关的鉴别，有一些要素在里面。那么我们看这个男性的病例，这个病例他患病有十几年了，十几年三十八岁还单身，我印象很深刻，他应该是湖北的还是湖南的，我说你这个皮疹这么密集这么多发这么多年，而且它经过多种治疗，一点效果也没有，就是内治，吃中药，吃西药，包括外涂，我说这个皮疹的话我不考虑扁平疣，这个皮疹呢考虑什么？我考虑的是这个脂溢性角化病，那么我们看这个病例，他为什么考虑脂溢性角化病？颜面部，尤其是以鬓角、发迹边缘前方这一些部位长的这种黑褐色、褐色，这种点状的丘疹，有的是比较密集的分布，男性女性都可见到，现在还特别多见。这种皮损根基是一个褐色的皮疹，但是他的尖端有的时候颜色更深更黑一些。这种皮疹的话，可以长到这种发际里边，这个不是扁平疣的特点，所以我考虑的是脂溢性角化病。书上我们《临皮》写的是35岁以上，长的脂溢性角化病，它也写到了说30%-50%左右的病人跟HPV感染也有关系，所以它也叫疣，年龄大的人我们叫老年疣，也叫疣。
但是临床治疗中，我发现这类病人虽然可能跟HPV感染也有一定的关系，因为现在好像很少有人去研究这两个病，可能病太小了，没人感兴趣，都去搞疑难的皮肤病诊断了，这两个病虽然都有HPV感染的可能性，有的甚至做病理也可以看到挖空细胞，其实鉴别起来还是挺难的，在病理上有的时候是可以鉴别，但治疗效果是不理想的。
那么还有这一类的，我们经常会看到一些女性，她产后乳房、下腹、胸腹壁、颈部，包括鬓角，面部也会有，这样的人群，他身上多发的这种丘疹，那么可能临床中，以前我也把这个病诊断为扁平疣，后来我觉得这个不是扁平疣，这个跟朱学俊教授的那个图谱里边，我去对照的话，这种胸腹壁的这种褐色的小丘疹，尤其是顶端尖凸起来，它不是扁平疣的那种形态特征，它虽然很多发，这个还是考虑脂溢性角化病，这个有关这个鉴别方面的问题，虽然有争议，我这次在成都中医美容年会上，也跟这个写皮肤镜这个书叫刘杰教授，特意去请教了一下面部的这种扁平疣和胸腹壁的这种，就是请教了他这个面颈部，还有胸腹壁这几类的皮疹之间的鉴别，他跟我的看法是基本一致的。他说这种面颈部的，如果不是那种刚才我讲的那个部位的那种皮疹，是点状突起的这样的这些皮疹的话，有的有扁平疣的可能，但是如果是像这种黑褐色的尖端高突，中央有偏黑的这样一些皮损的话，还是要考虑脂溢性角化病。那么颈部有些肥胖的男性女性，他会多发的这种，包括腋下有的这种黑褐色的丘疹的话，还有的是皮赘，有的丝状疣非常典型的有这种丝状的蒂，这种皮疹的话可以诊断丝状疣，但是多数是脂溢性角化病和这个皮赘。那么这样的皮疹的话，我们吃中药内治的话疗效都是比较棘手，我自己感觉是比较困难的。所以说就是临床中现在这个情况就是说可能跟紫外线强，跟大家的防护不够有关。大家都辛苦的在外面工作，跑来跑去的风吹日晒。那么可能这种角质层的过早成熟、角化，角化细胞过度成熟的话，他可能导致脂溢性角化病的。这种病发生率是年轻化了，是增高的。所以我们经常看到二十几岁的姑娘，她这种发髻的边缘和鬓角这个地方也是有脂溢性角化病的，所以很小。那么这样的皮疹的话，那么内治我觉得是效果是牵强的，可以选择物理的治疗，物理疗法的话包括药物的腐蚀，冷冻还有激光，那么因为它的皮疹比较小，颗粒比较小的话，我都是建议病人可能是激光的疗法为主。在外边买的那些腐蚀性的药物的话有的也不安全。
前面也讲到了，扁平疣在临床比较常见，它皮损的不同导致疗效也不一，扁平疣如果是深褐色的皮疹，病程比较久，颜色很深，面积也比较大，虽然他的面部皮疹上可以看到同形反应一样的皮损，但是是陈旧性的同形反应了，所以不代表他现在的病情在进展期，治疗起来，这样的皮疹是比较棘手的。
那么讲了一下这个扁平疣皮损判断，它的模式，还讲了一下扁平疣相关的鉴别。那么刚才鉴别里边还提到了一个，前面提到了一个疣状表皮发育不良，那么疣状表皮发育不良有些病例的话，它是有遗传性的疾病，有些病例的话可以继发一些癌变，包括鳞癌，包括一些外毛根鞘的肿瘤。我们之前管过一个病例，它是姐弟妹三人家族式的，这种疣状表皮发育不良，最终他的姐姐皮疹最轻，弟弟的皮疹最重，还有一个妹妹，三个人都是这样的，最后她姐姐的皮损虽然非常轻，但是他姐姐最后是继发肿瘤了，是最早去世的。然后弟弟在我们单位做了几次手术，皮损面积非常大，越来越多发的这种肿瘤皮损，最后切除，最后这个我没有追踪下去，这个弟弟应该也是去世了。那个妹妹估计后边不知道以后怎么样。然后这个是我们科的一个医生，我把病历总结完之后，做完之后，他们发了一篇SCI文章，做了个这种基因检测方面的筛查。
有一些扁平疣的患者，可见面颊扁平的丘疹，颜色淡红，上边有脱屑，那么在治疗的过程中，每一次治疗的时候，就看他的皮疹，每次脱屑，就像脱泥一样的一次一次掉下去，掉到最后没有任何痕迹，我把扁平疣皮损的这种治疗过程中这样一种态势，叫做脱泥状消退，这个是受了谁的启发呢？最开始要感谢河南周口的李峰教授，他之前在群里讨论一个病例，我会借用一下，他之前的这个病例，手上的这个皮损，也是这种情况，我刚才介绍的，也是这种情况，他手上的皮损，其实看着也是不小的，治疗后消退会没有任何痕迹，退的很干净，就是脱泥一样的感觉。河南的李峰医师他治疗的疗效非常好，他就诊后的照片我把他保存了下，当时在群里也有所讨论，大家的意见也不统一，我还是坚持我自己的想法，我觉得这个病人是一个典型的扁平疣，他在治疗过程中处于一个爆发期，这种免疫反应，经过好的治疗方案之后，三次就完全都消退了，这种脱泥一样的病例非常的典型，我临床中还没有遇到过这种，只遇到过泛发性扁平苔藓，治疗效果很好的，但泛发性的扁平疣的，我临床中还没有遇到，所以借用一下李峰教授的病例，所以我把这种态势，这种状态，这种皮损的变化，我把它叫做扁平疣的脱泥状消退。
那么既然把它叫成这种名字，我还是要谈一下它的特点，扁平疣的脱泥状消退，它出现在什么情况呢？这可以在自然的病程中出现，我们讲扁平疣有自然消退的趋势，有的人爆发之后，可能有的人感冒了，有的人是产后，他的扁平疣爆发，在他免疫力体质下降这种情况下，他反而出现爆发，这个原因，也希望专家们给我一些指点，我也在思考，为什么他在这种状态下，反而还容易爆发，爆发这种状态下，可能是他免疫力下降爆发，在这种时候，爆发后有的人可以自己好，有的人没有好全留在脸上。另外这种脱泥状消退，可以经过一个很好的有效的治疗之后出现，有什么样的意义呢？我想这预示着病情的好转是非常迅速的，另外还有个意义我觉得是可以用来鉴别诊断的，比如扁平苔藓就不会有这个特点，因为扁平苔藓虽然爆发，泛发，迅速进展的皮损的话，疗效也非常的好，可以完全消退遗留色素沉着，但它不像扁平疣消退后遗留没有什么痕迹，扁平疣也有遗留色素沉着的，但是它有消退之后不留色素沉着的，扁平苔藓是不可以的，扁平苔藓完全消退的话它也是有色素沉着的。（未完待续）
医院聚友会志愿者
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