?一、病史简介
?男性，51岁，杭州人，农民。
?主诉：间断发热半月余，意识不清2天。
?现病史：患者半月余前无明显诱因出现发热，体温最高38.4摄氏度，午后明显，伴盗汗。10天前出现排尿费力，无尿，医院予以导尿处理，6天前出现右下肢麻木，伴活动障碍，继之感觉消失，医院，颈椎CT示“颈胸椎退行性改变，C5/6、C6/7、椎间盘轻度膨出”。予以美罗培南抗感染治疗。2天前出现腹胀明显，伴剑突以下感觉消失，双下肢瘫痪，无排便意识，继之出现意识模糊，言语不清，仍有低热，头颅CT未见明显异常，膝关节CT示“右侧胫骨近端、股骨远端关节面骨质破坏”，肺部CT示“提示两肺弥漫性粟粒影”。
?既往史：3月前附睾肿物切除术，术后病理提示肉芽肿性炎，结核可能。
?二、临床分析
?根据患者临床症状、体征、影像学结果考虑诊断:1.结核性脑脊髓膜炎2.亚急性血行播散性肺结核3.附睾结核4.骨结核5.麻痹性肠梗阻6.双下肢截瘫，但仍需进行一下鉴别：
?1.结核性脊膜脊髓炎：以胸腰段脊髓受累较多见。以脊髓内受累为主，可为髓内单发或多发的结核肉芽肿或结核球，严重时可伴空洞形成。以脊膜受累为主，常有脊膜及神经根增厚。此外尚有结核性脊膜炎或血管炎而继发血管受压或阻塞造成的脊髓缺血。脊髓损害常为不完全性，出现病变水平以下的肢体瘫痪、感觉障碍和大小便功能障碍。
?2.格林巴利综合征：是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。病人成急性或亚急性临床经过，多数可完全恢复，少数严重者可引起致死性呼吸麻痹和双侧面瘫。脑脊液检测，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常。
?3.中枢神经系统肿瘤：一类是由于占位效应引起的颅高压症状，主要表现为头疼、恶心、喷射状呕吐，眼底检查可见视乳头水肿；另一类是由于肿瘤破坏正常组织导致的定位神经症状，主要表现为运动障碍、感觉障碍、癫痫发作等。
?三、进一步检查、诊治过程及治疗反应
?（1）9-11入院后实验室检查
?T-SPOT:A12B57阳性
?脑脊液穿刺测颅内压：mmH2O。
?脑脊液常规＋细菌隐球菌:白细胞^6/L,潘氏蛋白定性阳性，脑脊液隐球菌未见。
?脑脊液生化检测：总蛋白42.40g/l,钠.1mmol/L,ADA38U/L，葡萄糖1.81mmol/L。
?脑脊液隐球菌荚膜抗原阴性。
?（2）进一步检查
?（3）治疗方案
?根据患者临床表现、体征及检查结果，首先考虑结核性脑脊髓膜炎，予以诊断性抗结核治疗。治疗方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利奈唑胺、莫西沙星抗结核治疗，地塞米松减轻脑膜炎炎症，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压。
?最终诊断：1.结核性脑脊髓膜炎2.亚急性血行播散性肺结核3.附睾结核4.骨结核5.麻痹性肠梗阻6.双下肢截瘫
?鉴别诊断：患者，中年男性，胸椎锥体平扫提示胸段脊髓感染性病变可能，头颅平扫加增强示左侧颞部异常信号灶,T-SPOT阳性，脑脊液穿刺测颅内压：mmH2O,脑脊液蛋白及ADA升高，肺CT示两肺弥漫性粟粒影，附睾病理提示肉芽肿性炎，患者首先考虑结核性脑脊髓膜炎。
五、经验与体会
?1.结核性脑脊膜炎的脑脊液细胞数轻度增高，白细胞数十个至数百个、多呈混合型，以单核细胞占优势者约占85%，蛋白含量轻、中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。外观可呈毛玻璃状，放置数小时可见白色纤维薄膜形成。
?2.本患者出现明显脑脊液总蛋白升高及蛋白细胞分离，提示有炎症引起的脑膜及脑脊膜粘连、神经根病变，患者血脑屏障受破坏，进一步导致脑脊液循环梗塞。
?3.蛋白细胞分离即脑脊液蛋白含量增高而白细胞数正常或轻度增加,加上四肢迟缓性瘫痪症状，临床上用于诊断格林－巴利综合征，需与中枢神经系统感染鉴别。
张晨露赞赏
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