译者：陆嘉敏，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
编辑：闫明
牙源性的皮肤窦道是源于口腔但出现于颊部或颈部皮肤表面的病理性管道，通常表现得像疖，囊肿，溃疡或可伸缩的凹陷性皮肤病损。由于其发生率较低和几乎半数患者都没有相关症状，它经常被误诊误治，多次复发。多次误诊将促进病损向慢性发展。
牙源性皮肤窦道被认为是牙髓感染，慢性根尖周炎，根折，化学药物刺激和牙外伤引起的。在有效治疗前，感染会从坏死的牙神经扩散到根尖周区域导致根尖周炎。感染造成的脓液可以从阻力最小的地方穿过骨质和软组织。
本文报道了一例最初被误诊为甲状舌管瘘的牙源性颏部正中皮肤瘘。X线片显示窦道来自左下颌第二磨牙，并开口于颏部正中。本病例报道提醒了各位口腔医生，面部感染性病损也可能来源于远处的牙齿感染。
病例
患者：男，53岁。
主诉：颏部正中皮肤肿胀并流脓4月余
既往史：4月前，患者颏部肿胀，当时被诊断为甲状舌管囊肿（图1a），给予抗生素治疗，未见好转。之后颏部皮肤持续流脓（图1b）。再次就诊时，重点检查了下颌中切牙，未见异常。X线片示37根尖阴影（图1c）。舌侧骨板吸收（图1d和1e）。患者阐述7月前左下后牙曾有咬合痛1周，未行特殊治疗。继续检查发现37III°松动，热诊及牙髓电活力测试无反应。
诊断：37慢性根尖周炎
处理：拔除37，见37根折，搔刮牙槽窝内的肉芽组织，发现舌侧骨板吸收，瘘管口外部分切除缝合。组织病理学显示窦道由肉芽组织形成，不含上皮成分。3月后复诊见窦道完全愈合，瘢痕小。
发病机制
几乎80%报道的牙源性皮肤窦道与下颌牙有关。半数是由下前牙引起的颏部窦道。图2a展示了文献报道中窦道口主要出现的位置。来自前磨牙的皮肤窦道倾向于开口在下颌区（下颌下缘）。病变的下颌磨牙，其窦道的口外开口位置变异较大，但主要在下颌区，下颌下区，颈部，极少数会出现在下颌后窝。在这些病例中，脓液穿过颊侧骨板到达下颌区域是最常见的。当脓液穿过舌侧骨板，瘘管开口常位于下颌下区或颈部。与上颌前牙有关的皮肤窦道常开口于人中，上唇区域，鼻，鼻唇沟或眶下区，而上颌后牙来源的瘘道常开口于面颊的上部。
本病例首次报道了由下颌第二磨牙引起的颏下正中皮肤窦道。经过CT检查分析以及考虑了解剖因素，我们提出了一个可能的排脓路径（图2b）。临床观察以及查阅相关文献，说明下颌磨牙引起的窦道路径十分复杂，仔细检查在此类病例中是十分重要的。
图2：（a）文献中报道的常见的窦道开口，a：颏底，b：下颌区（下颌下缘），c：下颌后区，d：下颌下区，e：颏下区，f：人中或上唇区，g：鼻，鼻唇沟或眶下区，h：颊的上部。（b）左下第二磨牙造成皮肤窦道的可能排脓途径。
诊断
皮肤窦道可源于几种疾病，比如疖，细菌感染，癌，骨髓炎，化脓性肉芽肿，先天性窦道。然而，牙源性皮肤窦道应该被视为重要的鉴别诊断之一。口腔医生应该意识到任何头颈部的窦道都有可能来自牙齿。然而来牙源性窦道的诊断也不容易，因为这些病损并不总是由其周围的牙髓感染造成的，同时，许多患者的牙齿并没有相关的症状。
为了作出正确的诊断，采集病史，尤其是有关牙齿的病史是十分重要的，任何可疑与疾病有关的牙齿和邻牙都应该进行牙髓检查和根尖周检查。由于排脓途径的复杂性，所有窦道同侧（上颌或下颌）的牙都应该检查，尤其是窦道开口于正中的病例。除此以外，口腔医生还需要仔细寻找可能的牙源性感染途径，这个途径应该是慢性的，并已经存在几个月或几年。
影像学检查对于诊断和鉴别患牙也是必要的。全景片或根尖片上的根尖周阴影是感染的征象。尽管传统的全景片对于定位患牙是很有用的，确定具体是哪科牙引起了皮肤窦道却比较困难，尤其是多颗牙齿被怀疑时。有些研究建议从窦口插入一根针或牙胶尖从而可以在X线片上辨别患牙。但是，因为这个方法不适用于由远处患牙造成的皮肤窦道，因此本病例中没有采用该法。所以，我们采用了窦道造影来显示其排脓途径并明确诊断。
最后，一些研究建议对窦道分泌物进行微生物培养和药敏测试，确定细菌种类并排除特殊感染，比如梅毒和放线菌。
治疗
牙源性皮肤窦道的治疗需要彻底消除感染源，无论是根管治疗，还是像本病例中采用的患牙拔除术。这类感染单用抗生素是难以治愈的。没有正确治疗而采用手术切除也会再次复发。是否需要外科切除也具有争议。一些研究认为应该完全切除窦道，同时另一些则认为治疗完患牙后，外科手术和抗生素都是不必要的。还有一些关于窦道壁是否含有上皮成分的争议，越来越多的文献表明，窦道壁完全由肉芽组织组成，不含上皮成分。
本病例中，37被拔除，切除口外部分的窦道并缝合。切下的组织被固定于石蜡中，做成了一系列切片，并行HE染色。病理检查的结果显示，窦道壁只有肉芽组织而不含上皮成分。没有给予患者抗生素治疗，三月后复诊，窦口愈合，没有复发，该结果证明最初的诊断为误诊，本病例中的排脓途径较为罕见的。
结论
本病例强调了将牙源性感染纳入皮肤窦道鉴别诊断的重要意义。尽管牙源性皮肤窦道最常见于感染的临近部位，但也应该考虑远处患牙的可能性，尤其是窦道周围的牙齿没有临床症状时。在窦道开口于下颌下区的病例中，检查患者所有下颌牙齿是必要的，因为下颌磨牙牙髓感染后的排脓途径是非常复杂的。
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