解剖
腰椎区域以第12肋上方、髂骨嵴下方、竖脊肌（骶棘肌）后方和外斜肌后缘前方（从第12肋尖端到髂骨嵴的一条线）为界。在这个区域内描述了两个三角：上腰椎三角（Grynfeltt）和下腰椎三角（Petit）。腰上三角为倒三角，其基部为第12肋，后缘为竖脊，前缘为外斜角后缘，顶点位于髂嵴下方。腰下三角的基部为髂嵴，前界为外斜肌后缘，后界为背阔肌前缘，顶部为上三角。根据肌肉与髂骨嵴的连接情况，上、下腰椎三角的大小各不相同（图36.1）。两个三角形的底部是胸腰椎筋膜，在不同程度上合并了内斜肌和腹横肌。T12和L1神经都穿过上腰椎三角。腹壁肌肉组织（腹直肌、内外斜肌和腹横肌）和上覆皮肤由第7至第11肋间神经和肋下神经（相当于第12肋间神经）供应。据描述，第11肋间神经分为两个分支（在第11肋骨的顶端）。后支提供腹横肌和内斜肌的运动神经支配，前支提供外斜肌的运动神经支配和上覆皮肤的感觉神经支配[1]。值得一提的是，如果神经在其分支附近受到损伤（如术中），则整个肌肉段的运动神经支配将受到损害。腹部的皮肤感觉神经与邻近的感觉神经重叠，为皮肤畸形的分布提供神经支配。相反，相邻的运动神经之间存在最小的重叠。每段腹肌由一根肋间神经支配。因此，失去一个脊髓水平的运动神经会导致腹部肌肉组织的全厚度部分瘫痪，从而导致术后侧翼隆起，通常被诊断为一种腰椎突出症[2]。外科解剖学的另一个重要发现是节段神经和血管位于内斜肌和横肌之间。这一点很重要，因为这一层不应用于外科手术，以避免可能的神经刺激或损伤。外科手术损伤和/或切断这一层的神经可能导致腹外侧壁疼痛和功能损害。临床特征
先天性腰疝确实会发生，可以是双侧的[3]。这种先天性疝气表现为腰部隆起，可能与肠道症状有关。由于椎体或髂骨嵴的骨髓炎或结核破坏了腰背筋膜[5]，腹膜后组织败血症[4]，或肾脏外科手术[6]，主动脉瘤，还有髂骨切除和背阔肌肌皮瓣[7,8]。外伤性腰疝发生在直接钝器伤[9]和交通事故中的安全带损伤[10,11]之后。在车辆碰撞过程中，安全带使用不当往往会移动到髂骨嵴上方，使整个腹部肌肉组织暴露在减速力之下。这导致骨盆向前旋转，同时产生剪切作用，使患者易受肌肉筋膜结构破坏的影响[12]。在某些情况下，从T12椎体水平到髂骨嵴的后外侧腹壁甚至会发生大的破裂，导致大的腰疝，累及乙状结肠和降结肠和/或肾脏[13]。图36.1腰椎区域解剖以说明下腰椎三角（左）和上腰椎三角（右）的解剖腰椎间盘疾病或肾切除术的腰椎前路椎体间融合术后也可出现腰疝。这些通常不是真正的疝气，因为没有真正的筋膜缺损。在某些情况下，可以证实真正的筋膜缺损（即疝气），但在大多数情况下，情况并非如此。这些腹壁畸形是由支配外斜肌、内斜肌、腹横肌和直肌上部的神经损伤引起的。上述手术可在切开间隙时穿越T11、T12神经通路。根治性肾切除术的侧腹切口导致的永久性侧腹隆起被低估，几乎一半的患者会出现这种情况[14]。由于麻痹肌肉上部的突出会导致这些肌肉的正常部分向外突出，因此畸形可能是进行性的（图36.2）。这种隆起会随着时间的推移而增加，引起疼痛和不适，尤其是在Valsalva动作和行走时[2]。腰疝气可能包含各种腹腔内器官；疝气包含结肠是最常见的，但小肠、胃和脾脏也可能是疝气的候选者。特别令人好奇的是结肠滑动疝，它引起间歇性阻塞症状。鉴别诊断必须包括肌肉肿瘤、脂肪瘤、钝挫伤相关血肿、脓肿和肾上腺肿瘤。腹膜后脂肪通过腰背筋膜的小脂肪突出被认为是引起腰痛的原因[15,16]。背痛放射到腹股沟，大概是由于刺激第10，第11和第12肋间神经外侧皮支，已记录。微小的脂肪疝沿着皮神经的轨迹穿过腰筋膜引起严重的腰痛，并辐射到臀部和大腿。这些疝气是触诊和标志。他们类似于脂肪疝发生通过白线和前腱膜。局麻药浸润消除了疼痛，证实了诊断。局部切除并闭合缺损可以治愈这种情况。通过CT扫描作出诊断/确认，从而消除缺陷[10,17]。图36.2右肾切除术后“去神经疝”的术前表现有导致侧翼突出的“去神经”损伤的患者会经常抱怨与缺损相关的背痛。很难解释这种主诉的来源，因为这些患者中的许多人都有一个长期的背痛主诉，需要椎间盘手术。最常见的表现是承认由肌肉组织麻痹引起的严重的美容畸形。这将导致腹部轮廓不对称（图36.2）。手术
腰椎间盘突出症的手术治疗因上述不同的临床情况而异。原发性腰疝气很少延伸超过7-10厘米，许多替代手术在短期和中期随访中取得了积极的结果。对“去神经”疝应采用不同的治疗方法和途径。急性外伤性疝气合并损伤会造成许多临床情况，因此手术的时间和延长应是考虑的重点。原发性腰椎间盘突出症的选择性治疗可采用开腹或腹腔镜手术。小疝气（直径小于5厘米）已成功地治疗无人工植入物使用简单的闭合缺损与非吸收性缝线。在这些病例中，平行于第12肋的开放式入路被实施，囊被识别并缩小。如果只有腹膜前脂肪团发现在疝孔，切除后结扎，以减少内容。在平均8个月的随访中，该系列患者未发现复发[18]。虽然可以考虑这种治疗方案，但大多数作者认为，将合成材料植入子层位置将改善结果。在所描述的一个病例中，通过开放式植入塞子（Bard网罩）成功治愈了小疝气[19]。在另一组（10名患者）中，采用开放式入路（通常在髂旁切口）将植入物放置在腹膜前间隙。网片应以至少5cm的重叠延伸缺陷，以确保修复。在重叠不充分的髂骨嵴区域（疝孔延伸至骨），用双缝臂骨锚（Mitek-GII钛锚）固定到骨上[20]。近年来，腹腔镜手术似乎比开放手术更具优势，因为它能更好地显示缺损，操作简单，效果良好[8，21，22]。对于切口性腰疝，经腹膜入路允许从以前的手术中剥离网膜粘连，仔细取出疝内容物，并显露疝孔[8，23]。即使由于疝气的大小而必须进行开放式修补，也建议通过腹腔镜探查腹腔来评估临床位置[13]。这种方法的方法和技术类似于切口疝修补术（在腹疝一章中描述）。一个显著的区别是，患者必须以侧卧位旋转（图36.3）。经腹缝合和固定装置的使用与切口疝手术相同。疝囊取出后，可在腹腔内（复合组织分离材料）或腹膜后放置网片[24]。在这些情况下，使用聚丙烯或部分可吸收轻质网。腹膜在网片上闭合，以避免与内脏接触[8,23]。Moreno-Egea报道了一项对16名患者的前瞻性非随机研究，其中15名为肾切除术后患者，1名为外伤后患者。所有修补均采用网片，其中7例采用开腹法，9例采用腹腔镜法。他们发现开放式修补术与更长的手术时间、更长的住院时间、更高的发病率和更多的复发有关。腹腔镜组无复发，而开放组有3例复发（p=0.4）。他们得出结论，腹腔镜修补术“更有效、更有利可图”。这一2b级证据支持腹腔镜修补术[25]。年，国际腹股沟疝学会的指导方针主要基于这篇论文，其声明是：“腹腔镜腰疝修补术（带网片）在发病率方面优于开放式修补术（带网片），但无复发率”[26]。图36.3病人的位置，以修复左侧腰疝。此位置也用于修复“去神经疝”，这三个暗圆表示套管针位置的近似位置在腹腔镜下经腹腔镜手术并联合腹膜内和腹膜外修复术的患者中，有一个有趣的替代方法被描述[经腹部分腹膜外胶带]。为了在大的外缺损中有足够的重叠，腹膜后空间被横向解剖（在升结肠或降结肠后）到达腰肌。一个大型假体是固定在腹部壁和缝合到腰肌。在手术结束时，结肠通过中断缝合到网状结构恢复到其自然的非假结肠位置，利用Toldt白线上方的保留腹膜[27]。一篇论文考虑了完全腹膜外入路，并说明了修复的可能性。作者认为腹膜后镜检查能安全地解剖空间和无张力的网格放置。然而，迄今为止，仅描述了一例，但这种方法与腹股沟疝修补术中的TEP非常相似。虽然这可能是一个有价值的选择，但其他作者从未效仿过[28]。在急性创伤情况下，如果必须进行全剖腹手术以排除腹腔出血，则应通过腹部中线切口探查腹部。如果有明确的表现，疝中的缺血性结肠损伤严重，需要切除并形成气孔。腰筋膜缺损应采用不可吸收缝线缝合。筋膜缺损最好用人工生物材料加固，除了前玛丽闭合。然而，急性修补外伤性腰疝的复发率较高。在最近描述的系列中，50%的患者出现了复发。由于这一数据，建议延迟维修。作者认为，即使患者需要腹部探查其他损伤，但外伤性腰疝的修复在当时并不是强制性的，应该个性化。在那时，最好等到其他紧急问题解决后，再迅速、选择性地修复。在有相关损伤和污染伤口的高危患者中进行修复可能会导致伤口感染，最终导致修复失败，从而使后续的修复更加困难[13]。在失神经损伤的情况下，修复问题更大。由于不存在筋膜缺损，许多外科医生不愿意修复被合理认为是美容问题的部位[29]。如前所述，根据最近的随访研究，侧腹隆起经常导致持续疼痛和日常活动受限[14]。正因为如此，许多这样的病人有强烈的愿望接受修复性手术。困难不仅在于手术的决定，还在于对这些病人进行何种修复。关于这些选择中任何一个的数据都是稀疏的。解决这个问题有三个基本的选择。第一个过程看起来非常简单。受累的侧翼肌肉可以以折叠的形式暴露和缝合。这些缝合线的几层可以应用，这将导致一个非常可观的改善外观轮廓的腹部在手术时和此后不久。不幸的是，致密的肌肉不能治愈，折叠也不能提供最终的解决方案。皱襞附近的肌肉仍然瘫痪，在几个月到几年内会像以前一样肿胀。由于这种失败，建议使用修复材料。外科医生必须提供一个非常广泛的重叠假体影响一个积极的长期结果。假体可置于腹膜外位或外斜肌上方。肌肉被分开，腹膜外间隙被切开。一大块材料放在那个位置。重要的是要确保网从肋骨上方延伸到髂骨嵴的水平。只有这样，所有失去神经的肌肉才能被覆盖。困难在于腹膜前间隙的解剖，因为这个区域会有密集的疤痕。腹膜前间隙有两种方法。经前一切口的外侧入路或经直肌鞘切口的内侧入路均可。网格的放置应延伸到未受影响的部位，以重叠缺陷。在一个小的系列中（7个横向对8个中位数），去神经区域的外侧入路不能提供令人满意的长期结果。相反，在长期观察中，中位数法使侧翼保持了适当的形状[30]。当同时进行肌肉折叠时，所获得的结果会更令人满意。因为腹肌的纤维方向相反，所以肌肉施加的力是相反的。解剖修复通过横向折叠外侧肌肉来恢复这些相反的力量。在这些情况下，植入的网片会增强修复的强度[2]。另一种不太受欢迎的方法是prefascial（onlay）法。在这种情况下，失神经肌肉被折叠。然后从肋骨上方到髂骨嵴下方放置一大块假体材料。这可以用永久性缝线间断或连续缝合。这种方法在理论上的缺点是失神经肌肉是从筋膜上方而不是后面支撑的。虽然这种修复似乎更容易执行，但它不会增加潜在粘连导致腹腔内损伤的可能性。此外，复发性疝气可能发生在网片下方的先前疤痕中[31]。由于这些疝气的发生率相对较低，支持单纯或腹膜外入路的证据仍然很少。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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